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Ce formulaire n'est pas destiné à la transmission de renseignements médicaux confidentiels ni d'autres informations médicales sensibles. Veuillez ne pas y inclure d'informations médicales privées.

En soumettant ce formulaire, vous reconnaissez que les communications électroniques via ce site web peuvent ne pas être entièrement sécurisées et vous consentez à être contacté par notre bureau concernant votre demande d'inscription en tant que nouveau patient.

Pour toute question médicale ou information confidentielle, veuillez contacter directement notre cabinet par téléphone au (260) 490-7337.


Merci de nous avoir contactés. Nous vous répondrons dans les plus brefs délais.

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Veuillez vérifier que nous acceptons l'assurance de votre enfant avant de soumettre ce formulaire. Pour toute question relative à l'assurance ou aux soins médicaux, veuillez contacter directement notre bureau au (260) 490-7337.

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Si vous souhaitez devenir un nouveau patient, veuillez cliquer sur le lien ci-dessous pour vérifier que notre cabinet convient à votre famille et que nous acceptons votre assurance. Pour ce faire, veuillez remplir le formulaire « Nouveau patient » ci-dessous ou appeler notre ligne dédiée aux nouveaux patients au (260) 490-7337, poste 376. Nous serons ravis de vous accueillir.

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Transfert de documents

Pour prodiguer les meilleurs soins possibles, il est essentiel que nous ayons accès au dossier médical complet de votre enfant. Ce dossier nous permet de comprendre ses antécédents médicaux, les traitements qu'il a suivis et ses besoins de santé actuels. Veuillez nous fournir tous les documents médicaux pertinents avant de prendre rendez-vous. Cela nous permettra d'assurer une transition en douceur et de garantir à votre enfant des soins de la plus haute qualité.


Dès réception du dossier, nous l'examinerons afin de déterminer s'il est complet et suffisant pour que nous puissions commencer à prendre en charge votre enfant. Malheureusement, nous ne pourrons ni le soigner ni lui prodiguer aucun soin avant cela.

Veuillez noter qu'en vertu des lois fédérales (HIPAA) et des lois de l'État, votre ancien professionnel de santé peut facturer des frais raisonnables, basés sur les coûts, pour obtenir une copie du dossier médical de votre enfant. Ces frais sont à votre charge. Ils peuvent toutefois être annulés si le dossier est envoyé directement à notre cabinet.

Si vous ne l'avez pas déjà fait, veuillez signer un formulaire d'autorisation de communication de dossier médical et le remettre au précédent médecin traitant de votre enfant.