Conviértete en un nuevo paciente
AVISO IMPORTANTE DE PRIVACIDAD
Este formulario web no está destinado a la transmisión de información médica confidencial ni de ningún otro tipo de información médica sensible. Por favor, no incluya información médica privada específica en este formulario.
Al enviar este formulario, usted reconoce que la comunicación electrónica a través de este sitio web puede no ser completamente segura y da su consentimiento para que nuestra oficina se ponga en contacto con usted en relación con su solicitud para convertirse en un nuevo paciente.
Si necesita hablar sobre asuntos médicos o compartir información confidencial, comuníquese directamente con nuestra oficina por teléfono al (260) 490-7337.
Gracias por contactarnos. Le responderemos lo antes posible.
Formulario para pacientes nuevos
Lo conseguimos.
Asegúrese de que aceptamos el seguro de su hijo antes de enviar este formulario. Si tiene preguntas específicas sobre seguros o temas médicos, comuníquese directamente con nuestra oficina al (260) 490-7337.
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Si le interesa ser paciente nuevo, haga clic en el enlace a continuación para confirmar que somos la opción adecuada para su familia y que aceptamos su seguro médico. Si desea ser paciente nuevo, complete nuestro formulario para pacientes nuevos a continuación o llame a nuestra línea de atención para pacientes nuevos al (260) 490-7337, extensión 376. Esperamos su llamada.
Transferencia de documentos
Para brindarle la mejor atención posible, es fundamental que tengamos acceso al historial médico completo de su hijo/a. Este historial nos ayuda a comprender su historial clínico, cualquier tratamiento previo y sus necesidades de salud actuales. Por favor, asegúrese de proporcionarnos todos los registros médicos relevantes antes de programar una cita. Esto nos permite garantizar una transición sin contratiempos y brindarle a su hijo/a la atención de la más alta calidad.
Una vez que recibamos los expedientes, los revisaremos para determinar si están completos o son suficientes para que podamos comenzar a atender a su hijo/a. Lamentablemente, no podremos brindarle ningún tratamiento ni atención médica hasta entonces.
Tenga en cuenta que, según las leyes federales (HIPAA) y estatales, su anterior proveedor de atención médica podría cobrarle una tarifa razonable por la copia del historial médico de su hijo/a. Este costo es su responsabilidad. Dicha tarifa podría eximirse si los registros se envían directamente a nuestra oficina.
Si aún no lo ha hecho, firme el formulario de autorización para la divulgación de información médica y entrégueselo al anterior proveedor de atención médica de su hijo.