Werden Sie neuer Patient
WICHTIGER DATENSCHUTZHINWEIS
Dieses Formular ist nicht für die Übermittlung von vertraulichen Gesundheitsdaten oder anderen sensiblen medizinischen Informationen vorgesehen. Bitte geben Sie hier keine vertraulichen medizinischen Informationen an.
Mit dem Absenden dieses Formulars bestätigen Sie, dass die elektronische Kommunikation über diese Website möglicherweise nicht vollständig sicher ist, und erklären sich damit einverstanden, dass wir Sie bezüglich Ihrer Anfrage, Neupatient zu werden, kontaktieren.
Wenn Sie medizinische Anliegen besprechen oder sensible Informationen mitteilen möchten, kontaktieren Sie uns bitte direkt telefonisch unter (260) 490-7337.
Vielen Dank für Ihre Kontaktaufnahme. Wir werden uns schnellstmöglich bei Ihnen melden.
Neupatientenformular
Wir haben es verstanden.
Bitte prüfen Sie vor dem Absenden dieses Formulars, ob wir die Krankenversicherung Ihres Kindes akzeptieren. Bei spezifischen Fragen zur Versicherung oder medizinischen Behandlung wenden Sie sich bitte direkt an unsere Praxis. (260) 490-7337
Vielen Dank für Ihre Kontaktaufnahme. Wir werden uns schnellstmöglich bei Ihnen melden.
Wir haben es verstanden.
Wenn Sie Interesse an einer Behandlung bei uns haben, klicken Sie bitte auf den untenstehenden Link, um zu prüfen, ob wir die richtige Praxis für Ihre Familie sind und Ihre Krankenversicherung akzeptieren. Falls Sie sich als neuer Patient anmelden möchten, füllen Sie bitte unser Neupatientenformular unten aus oder rufen Sie uns unter (260) 490-7337, Durchwahl 376, an. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.
Übertragung von Dokumenten
Um die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten, benötigen wir unbedingt die vollständigen Gesundheitsdaten Ihres Kindes. Diese helfen uns, seine Krankengeschichte, frühere Behandlungen und den aktuellen Gesundheitsbedarf zu verstehen. Bitte stellen Sie sicher, dass Sie alle relevanten Gesundheitsdaten vor der Terminvereinbarung mit uns bereitstellen. So können wir einen reibungslosen Ablauf gewährleisten und Ihrem Kind die bestmögliche Versorgung bieten.
Sobald uns die Unterlagen vorliegen, prüfen wir sie, um festzustellen, ob sie vollständig und ausreichend sind, damit wir mit der Betreuung Ihres Kindes beginnen können. Leider können wir Ihr Kind bis dahin weder behandeln noch betreuen.
Bitte beachten Sie, dass Ihr bisheriger Arzt gemäß Bundesgesetz (HIPAA) und Landesgesetzen eine angemessene, kostendeckende Gebühr für die Anfertigung von Kopien der Krankenakte Ihres Kindes erheben kann. Diese Kosten tragen Sie. Die Gebühr kann erlassen werden, wenn die Unterlagen direkt an unsere Praxis gesendet werden.
Falls Sie dies noch nicht getan haben, unterzeichnen Sie bitte ein Formular zur Freigabe von Patientenakten und geben Sie es dem vorherigen Arzt Ihres Kindes.