Werden Sie neuer Patient

Vielen Dank für Ihre Kontaktaufnahme. Wir werden uns schnellstmöglich bei Ihnen melden.

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Wir haben es verstanden.

If you are interested in becoming a new patient. Please click the link below to make sure we are a good fit for your family and take your insurance. If you'd like to become a new patient, please fill out our New Patient Form below or call our New Patient Line at (260)490-7337 ext. 376.  We look forward to hearing from you.

Neupatientenformular

WICHTIGER DATENSCHUTZHINWEIS

This website form is not intended for the transmission of private health information (PHI) or other sensitive medical information. Please do not include private specific medical information in this.

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätigen Sie, dass die elektronische Kommunikation über diese Website möglicherweise nicht vollständig sicher ist, und erklären sich damit einverstanden, dass wir Sie bezüglich Ihrer Anfrage, Neupatient zu werden, kontaktieren.

Wenn Sie medizinische Anliegen besprechen oder sensible Informationen mitteilen möchten, kontaktieren Sie uns bitte direkt telefonisch unter (260) 490-7337.


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Geben Sie Ihre Telefonnummer ein Geben Sie eine gültige Nummer ein, z. B. +1555-123-4567
Geben Sie eine E-Mail-Adresse ein Verwenden Sie eine Adresse mit (@) und (.)
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Kinderarzt/Kinderärztin gesucht für: (und nimmt neue Patienten auf) Dies ist ein Pflichtfeld

Bitte prüfen Sie vor dem Absenden dieses Formulars, ob wir die Krankenversicherung Ihres Kindes akzeptieren. Bei spezifischen Fragen zur Versicherung oder medizinischen Behandlung wenden Sie sich bitte direkt an unsere Praxis. (260) 490-7337

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Übertragung von Dokumenten

Um die bestmögliche Versorgung zu gewährleisten, benötigen wir unbedingt die vollständigen Gesundheitsdaten Ihres Kindes. Diese helfen uns, seine Krankengeschichte, frühere Behandlungen und den aktuellen Gesundheitsbedarf zu verstehen. Bitte stellen Sie sicher, dass Sie uns alle relevanten Gesundheitsdaten vor der Terminvereinbarung zur Verfügung stellen. So können wir einen reibungslosen Ablauf gewährleisten und Ihrem Kind die bestmögliche Versorgung bieten.


Sobald uns die Unterlagen vorliegen, prüfen wir sie, um festzustellen, ob sie vollständig und ausreichend sind, damit wir mit der Betreuung Ihres Kindes beginnen können. Leider können wir Ihr Kind bis dahin weder behandeln noch betreuen.

Bitte beachten Sie, dass Ihr bisheriger Arzt gemäß Bundesgesetz (HIPAA) und Landesgesetzen eine angemessene, kostendeckende Gebühr für die Anfertigung von Kopien der Krankenakte Ihres Kindes erheben kann. Diese Kosten tragen Sie. Die Gebühr kann erlassen werden, wenn die Unterlagen direkt an unsere Praxis gesendet werden.

Falls Sie dies noch nicht getan haben, unterzeichnen Sie bitte ein Formular zur Freigabe von Patientenakten und geben Sie es dem vorherigen Arzt Ihres Kindes.