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本网站表格并非用于传输私人健康信息 (PHI) 或其他敏感医疗信息。请勿在此表格中包含任何私人医疗信息。
提交此表格，即表示您承认通过本网站进行的电子通信可能并不完全安全，并同意我们的办公室就您成为新患者的请求与您联系。
如果您需要讨论医疗问题或分享敏感信息，请直接致电我们的办公室：(260)490-7337
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新患者表格
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提交此表格前，请确认我们是否接受您孩子的保险……如果您有任何关于保险或医疗方面的具体问题，请直接联系我们的办公室。(260)490-7337
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如果您有意成为我们的新患者，请点击下方链接，确认我们是否适合您的家庭以及我们是否接受您的保险。如果您想成为我们的新患者，请填写下方的新患者申请表，或致电我们的新患者专线 (260)490-7337 转 376。我们期待您的来电/来信。
过户文件
为了提供最佳的医疗服务，我们需要查阅您孩子的完整健康记录。这些记录有助于我们了解孩子的病史、既往治疗情况以及持续的健康需求。请务必在预约就诊前提供所有相关的医疗记录。这将有助于我们确保就诊流程顺畅，并为您的孩子提供最优质的医疗服务。
收到您的病历后，我们会进行审核，以确定其是否完整或足以让我们开始照顾您的孩子。在此之前，我们很遗憾无法为您的孩子提供任何治疗或护理。
请注意，根据联邦（HIPAA）和州法律，您之前的医疗机构可能会收取“合理的、基于成本的费用”来复印您孩子的医疗记录。这笔费用由您承担。如果您将记录直接发送到我们办公室，则可以免除此费用。
如果您尚未这样做，请签署一份病历授权书并将其提供给您的孩子之前的医疗服务提供者。