Formulaires

• Medical Records Release Form TO FWP (PDF)
• HIPAA (PDF)
• Demographics (PDF)
• Insurance Demographics (PDF)
• Insurance Helpful Hints (PDF)
• Patient Portal Registration (PDF)
• Financial-Policy

• Medical Records Release Form TO FWP (PDF)
• Medical Records Release Form FROM FWP (PDF)
• Patient Medical Consent Form (PDF)
• Financial Policy (PDF)
• Demographics (PDF)
• Insurance Demographics (PDF)
• Patient Portal Registration (PDF)
• Photo Release Form (PDF)
• 18+ Consent to Release Healthcare Information (PDF)

Formulaires pour les parents

• Échelle d'évaluation Vanderbilt : Questionnaire initial pour les parents (PDF)
• Échelle d'évaluation Vanderbilt : Questionnaire de suivi pour les parents (PDF)

Formulaires pour enseignants

• Vanderbilt Assessment Scale Initial Teacher (PDF)
• Vanderbilt Assessment Scale Teacher Follow-Up (PDF)

• Formulaire d'examen médical sportif IHSAA 2026-2027 (PDF)
• Formulaire d'examen médical sportif IHSAA 2025-2026 (PDF)
• Formulaire d'examen médical sportif OHSAA 2025-2026 (PDF)

Le service de pédiatrie de Fort Wayne suggère aux parents d'enfants mineurs de remplir ce formulaire :

• Consent to Treat Minor Form (PDF)

• MCHAT
• Questionnaire d'anxiété SCARED (à remplir par les parents)
• Échelle de dépression postnatale d'Édimbourg
• GAD-7
• Questionnaire d'anxiété SCARED (à remplir par l'enfant)
• PSC-17
• PHQ-9 (version modifiée pour adolescents)
• PHQ-9 (version adulte)

• Formulaire de suivi pour les parents d'enfants atteints de TDAH
• Formulaire initial pour les parents d'enfants atteints de TDAH
• Formulaire de suivi pour les enseignants d'enfants atteints de TDAH
• Formulaire initial pour les enseignants d'enfants atteints de TDAH